Rapport Verkenning Thanatopraxie (1996)

RAPPORT

(rapport d.d. 26 september 1996)

1. Inleiding
2. Wat is thanatopraxie ?

3. Regelgeving rond thanatopraxie
3.1. Regelgeving in Nederland
3.1.1. Conservering van een lijk
3.1.1.1. Algemeen
3.1.1.2. Ontleding
3.1.1.3. Orgaandonatie
3.1.2. Bescherming van lijken
3.2. Regelgeving in het buitenland

4. Ethische aspecten
4.1. Algemene opmerkingen
4.2. Wat is in het geding ?
4.3. Argumenten pro thanatopraxie
4.4. Argumenten contra thanatopraxie
4.5. Afweging en voorlopige conclusie

5. Aanbevelingen

Bijlagen 1.
Gebruikte literatuur
Gebruikte afkortingen

Bijlagen 2.
Beschrijving van de behandeling


1. Inleiding

Naar aanleiding van besprekingen in de European Federation of Funeral Services is een commissie samengesteld, die ten behoeve van een verdere behandeling in het Platform Uitvaartwezen een verkenning heeft uitgevoerd naar de medische, juridische en ethische aspecten van thanatopraxie.
Onder thanatopraxie wordt verstaan het tijdelijk conserveren van een stoffelijk overschot met het oogmerk gedurende de periode van opbaring de lijkontbinding te remmen, de hygiëne te bevorderen en het lijk een natuurlijker aanzicht te geven.

Voor het lidmaatschap van de commissie zijn aangezocht:
mr. W.G.H.M. van der Putten (juridisch adviseur te Wassenaar, rechter(-plv.) en publicist op het terrein van het lijkbezorgingsrecht) als voorzitter, dr. W.J.M. Dekkers (als docent medische ethiek en filosofie verbonden aan de Universiteit van Nijmegen) en dr. E.C.M. Ooms (patholoog, werkzaam in het Westeinde Ziekenhuis te Den Haag) als leden.

De commissie heeft in een drietal bijeenkomsten, in het najaar van 1995 en de eerste helft van 1996, waarbij ook met vertegenwoordigers van de Vereniging Toeleveranciers voor de Uitvaartbranche en van de Nederlandse Vereniging van erkende Uitvaartondernemingen (De NUVU) van gedachten werd gewisseld, over de problematiek van thanatopraxie gesproken en een concept van deze verkenning opgesteld. Nadat ten aanzien van enkele onderdelen gegevens zijn nagetrokken of nadere informatie is ingewonnen, is de verkenning eind september 1996 afgerond.

De centrale vraagstelling in deze rapportage is of het wenselijk is om in Nederland, wellicht onder voorwaarden, thanatopraxie toe te laten. De leden van de commissie hebben ieder hun specifieke kennis en ervaring in de rapportage ingebracht. Zij pretenderen daarmee niet alle denkbare aspecten rond deze thematiek in kaart te hebben gebracht. Integendeel zijn zij zich er van bewust dat een verdere uitdieping mogelijk en soms ook nog nodig is.
Opdracht aan de commissie was echter slechts een aanzet te formuleren voor een bredere discussie over het tijdelijk conserveren van lijken.


2. Wat is thanatopraxie?

Onder thanatopraxie wordt verstaan het tijdelijk conserveren van een lichaam, kort na het overlijden. Het is de bedoeling slechts voor een korte periode, gedurende de opbaring of ten behoeve van vervoer naar het buitenland, de lijkontbinding te remmen.
In het geval van opbaring gaat het met name om het langer en beter toonbaar maken van het stoffelijk overschot. Het lichaam behoudt door de behandeling een natuurlijker vorm en kleur.
Een ander voordeel kan zijn een verbetering van de hygiëne door het beperken van besmettings-gevaar. De behandeling remt de groei van bacteriën.
Bij thanatopraxie wordt een conserverende vloeistof in de bloedbaan van een overledene ingebracht, waarbij tegelijkertijd bloed wordt verwijderd.
Voor een beschrijving van de feitelijke werkzaamheden wordt verwezen naar bijlage 2.

Thanatopraxie heeft niet het oogmerk de lijkvertering op termijn te remmen. Dit is een belangrijk verschil met balsemen.
Onder balseming wordt in het algemeen verstaan het langdurig conserveren van een stoffelijk overschot. De conserverende vloeistof bestaat uit een mengsel van water, eosine, zouten en formaline. Een dergelijk mengsel wordt ook aangewend bij het balsemen van een lijk. Een wezenlijk verschil is de zeer geringe concentratie van formaline. De zouten hebben het effect dat het lijk verdroogt. De bloedbaan wordt gebruikt om het fixatief door het hele lichaam te transporteren.

De vraag welke verhouding van de bestanddelen van het mengsel het gewenste tijdelijke resultaat biedt zonder de ontbinding van het lijk op lange termijn te storen, is zonder nader onderzoek niet te beantwoorden. Hier is de commissie geen wetenschappelijke literatuur over bekend.
Anderzijds is de commissie geneigd aan te nemen dat geringe hoeveelheden formaline de lijkontbinding niet dusdanig belemmeren dat de natuurlijke gang van zaken op een begraafplaats wordt verstoord.
In landen waar thanatopraxie regelmatig wordt toegepast, is de wettelijke termijn van grafrust - de termijn waarbinnen verwacht wordt dat volledige skelettering plaats kan vinden - dezelfde of soms nog korter dan in Nederland, zonder dat van bijzondere problemen bij ruiming van graven wordt vernomen.
Daarbij kunnen echter factoren als klimaat, bodemgesteldheid en wijze van begraven een eigen - van de Nederlandse situatie afwijkende - rol spelen.
De commissie zou in dit verband benieuwd zijn naar ervaringen van begraafplaatsbeheerders in Nederland met het ruimen van graven van in het buitenland overleden personen. Deze lijken zijn ten behoeve van het vervoer immers veelal conserverend behandeld. Begraving dient dan echter zonder zinken kist of lijkhoes geschied te zijn, anders leent de situatie zich niet voor een vergelijking.

De commissie ziet thanatopraxie niet als een medische handeling. De geneeskunde, het woord zegt het al, is immers gericht op het genezen van zieken of het beperken van de gevolgen van ziektes. Behandeling van iemands stoffelijk overschot na zijn dood, behalve in verband met sectie en orgaandonatie, heeft geen medisch karakter.
Thanatopraxie behoeft niet door een arts te worden uitgevoerd.


3. Regelgeving rond thanatopraxie

3.1. Regelgeving in Nederland

3.1.1. Conservering van een lijk

3.1.1.1. Algemeen

In algemene zin is in Nederland elke vorm van conservering van een stoffelijk overschot en dus ook thanatopraxie, verboden.
Het verbod is in 1955 in de toenmalige Wet op de lijkbezorging ingevoerd, hoewel conservering, met name balseming, slechts bij uitzondering voorkwam.
Voor een (wets)historische beschouwing zij verwezen naar mr. F.H.J. Mutter, `Thanatopraxie: restauratie & tijdelijke conservering` (blz. 12-15).

Het eerste lid van artikel 71 van de huidige Wet op de lijkbezorging (Wlb) zegt dat een lijk niet mag worden gebalsemd of aan enige andere conserverende bewerking onderworpen. In uitzonderlijke gevallen kan de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (tegenwoordig de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) ontheffing verlenen van dit verbod.
In de ontheffing wordt de wijze en plaats van lijkbezorging vermeld. De artikelen 12-15 van de Wlb zijn van overeenkomstige toepassing (artikel 71, eerste lid, Wlb).

Het in het eerste lid van artikel 71 vermelde verbod is niet van toepassing, indien het lijk tot ontleding bestemd is of naar het buitenland wordt gezonden (artikel 71, tweede lid).
Indien iemand is overleden aan boord van een Nederlands schip op zee kan de lijkontbinding worden tegengegaan door koeling (artikel 20 Besluit op de lijkbezorging). Deze laatste wijze van conserveren, koeling, wordt overigens in de praktijk niet beschouwd als een in artikel 71 Wlb bedoelde vorm van conserveren en wordt tijdens de bewaring van lijken in mortuaria en tijdens opbaringen veelvuldig toegepast.
Het derde lid van artikel 71 verklaart artikel 69 van overeenkomstige toepassing, zodat het balsemen of conserverend bewerken van een lijk niet eerder aanvangt dan 36 uur na het overlijden. Deze handelingen moeten worden verricht door of onder het toezicht van een geneeskundige. Echter indien het lijk tot ontleding is bestemd, mag eerder dan 36 uur na het overlijden tot conservering worden overgegaan.
Overtreding van artikel 71 is strafbaar ingevolge artikel 80, onderdeel 1 .
De sanctie bestaat uit hechtenis van ten hoogste drie maanden of een geldboete van fl. 10.000,-.
Het eerste lid van artikel 71 is gebaseerd op het oude artikel 3a, dat bij de wet van 7 juli 1955, Stb. 390 in de Wlb (Stb. 1869, 65) werd ingevoegd.
In de MvT van deze wet werd o.a. opgemerkt dat het aanbeveling verdient "de balseming te verbieden, behoudens uitzonderingen voor vorstelijke of andere vooraanstaande personen". Op grond van dit criterium kan ontheffing worden verleend. De ratio van de ontheffing zal zijn dat de lijken van zulke vooraanstaande personen gedurende zeer lange tijd begraven zullen worden, zodat het probleem van onvolledige vertering bij ruiming zich niet voordoet.
Terzijde zij opgemerkt dat het verbod van artikel 71 op grond van het bepaalde in artikel 87 al niet geldt voor leden van het Koninklijk Huis. Tevens kan de minister van Binnenlandse Zaken ten aanzien van andere bloed- en aanverwanten van de Koning ontheffing van het bepaalde in de eerste volzin van het eerste lid van artikel 71 verlenen. Dan zijn de artikelen 12 t/m 15 en 69 niet overeenkomstig van toepassing.

Tot 1991 verleende de minister van (Sociale Zaken en) Volksgezondheid samen met de minister van Justitie de in het eerste lid genoemde ontheffing. Thans wordt de ontheffing verleend door de minister van VWS. Voor de ontheffing is geen model-formulier voorgeschreven. Omdat slechts één overheidsfunctionaris de ontheffing kan verlenen, bestaat er geen behoefte aan nadere duidelijkheid over de vorm en inhoud ervan. Voor het verkrijgen van het verlof van de minister van VWS dient men zich te wenden tot de Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid van het ministerie van VWS te Rijswijk. Tegen het weigeren van een ontheffing of tegen de voorwaarden waaronder de ontheffing wordt verleend staat bezwaar en beroep ingevolge de Algemene wet bestuursrecht (Stb. 1994, 1) open.
DoorDoor leden van de Tweede Kamer werd bij de schriftelijke behandeling van het voorstel voor de huidige Wlb de vraag gesteld waarom balseming van een lijk in Nederland niet toegestaan zou kunnen zijn als de eindbestemming van het lijk cremeren of begraven is. In de NnE werd geantwoord als volgt.
"Balseming van een lijk leidt tot grote vertraging in het verteringsproces, welke zoveel mogelijk moet worden voorkomen. Bij het ruimen van graven leveren niet-vergane lijken grote ethische en praktische problemen op. Om die reden wordt balseming of conserverende bewerking van een lijk niet toegestaan wanneer het lijk tot begraving bestemd is. Maar ook bij bestemming tot verbranding dient genoemde handeling verboden te worden; de mogelijkheid bestaat immers dat van de aanvankelijke bestemming wordt afgeweken en dat het lijk alsnog begraven wordt. Aan balseming van een lijk dat zal worden verbrand, bestaat in het algemeen geen behoefte. Dit zal echter wel het geval kunnen zijn indien het de bedoeling is dat het lijk naar het buitenland wordt gezonden" (NnE, blz. 14).

Door het van overeenkomstige toepassing verklaren van artikel 12 is vastgelegd, dat ingeval van balseming dezelfde wettelijke waarborgen gelden als bij begraving of verbranding: er dient een verklaring van overlijden, afgegeven door de behandelende geneeskundige of een gemeentelijke lijkschouwer, dan wel een verklaring van geen bezwaar van de officier van justitie tegen begraving of verbranding, te worden overgelegd alvorens de minister de ontheffing verleent.
Artikel 13 regelt het bewaren van de verklaring van overlijden of de verklaring van de officier van justitie. Artikel 14 bevat het antwoord op de vraag welke ambtenaar van de burgerlijke stand of officier van justitie bevoegd is.
Het van overeenkomstige toepassing verklaren van artikel 15 betekent niet dat lijken die Nederland worden binnengebracht zonder ontheffing van de minister van VWS een conserverende bewerking kunnen ondergaan. Het regelt dat de minister van VWS ontheffing kan verlenen zonder dat voldaan behoeft te zijn aan het bepaalde in de overige van toepassing verklaarde artikelen. Het "gaat om een voorziening in die gevallen, waarin niet steeds de administratieve bepalingen gevolgd zijn, die in ons land gelden" (MvA II, blz. 23-24).
In geval van een niet-natuurlijke dood mag geen balseming plaatsvinden dan met toestemming van de officier van justitie (artikel 76, tweede lid).

3.1.1.2. Ontleding

Het verbod een lijk conserverend te bewerken is niet van toepassing indien het lijk tot ontleding bestemd is. Bij de behandeling in de Tweede Kamer van de bepalingen inzake ontleding werd de vraag gesteld of de Wlb zou moeten aangeven dat geen ontleding geschiedt zonder voorafgaande balseming.
De regering merkte op dat een conserverende behandeling een praktisch noodzakelijke maatregel is voor ontleding. "Het is overbodig dit nog voor te schrijven" (NMvA II, blz. 8).
Indien het verlof van de burgemeester voorhanden is, hoeft geen 36 uur na het overlijden te worden gewacht met de conservering van het lijk (zie de tweede volzin van het derde lid van artikel 71). "De ontbinding zou immers 36 uur na het overlijden zover voortgeschreden zijn dat zowel conservering als bestudering van het weefsel in ernstige mate bemoeilijkt zou worden. Dit probleem wordt door de ondergetekenden onderkend, en zij zijn van oordeel dat hieraan tegemoet moet worden gekomen", aldus de bewindslieden (NnE, blz. 14).

Voor het balsemen of anderszins conserverend bewerken van een lijk ten behoeve van vervoer naar het buitenland geldt een termijn van 36 uren, voordat met de behandeling mag worden begonnen.
In alle gevallen dient de conserverende behandeling volgens de Wlb te worden verricht door of onder het toezicht van een geneeskundige.

3.1.1.3. Orgaandonatie

De wetgever is onduidelijk in hoeverre het conserverend bewerken van delen van een lijk ten behoeve van orgaantransplantatie is toegestaan.
Onder het verbod om een lijk conserverend te bewerken, als bedoeld in het eerste lid van artikel 71, dient niet alleen te worden verstaan "het inbrengen van een preparaat in de aderen van een stoffelijk overschot, waardoor conserverende bewerking ontstaat" maar ook andere "werkwijzen waarin geen sprake is van een conserverende bewerking van het lijk als zodanig, maar waarvan wel langs indirecte weg conservering het gevolg is" (MvA II, blz. 24).
Het voortzetten van de kunstmatige beademing van een stoffelijk overschot ten behoeve van orgaanextirpatie, nadat de hersendood is vastgesteld, nog voordat de in artikel 72 bedoelde toestemming is verkregen, kan als een conserverende bewerking worden beschouwd. Het is uiteraard niet de bedoeling van de wetgever dat hiervoor de in artikel 71, eerste lid, bedoelde ontheffing van de minister van VWS wordt verleend.
Mede gelet op het uitgangspunt van de wetgever om met het oog op een nieuw in te voeren wet voor orgaandonatie in de Wlb een tijdelijke regeling voor orgaantransplantatie te treffen, welke een globaal karakter heeft, mag worden aangenomen dat het noodzakelijkerwijs conserverend bewerken van een lijk ten behoeve van orgaanextirpatie is toegestaan.

Inmiddels heeft de Wet op de orgaandonatie het Staatsblad bereikt (Stb. 1996, 370). Deze wet zal met ingang van 1 januari 1997 gefaseerd in werking treden, te beginnen met bepalingen over de hersendood.
De wet regelt o.a. de mogelijkheid om na het intreden van de dood maatregelen te treffen die noodzakelijk zijn om een orgaan voor implantatie geschikt te houden zolang de procedure voor toestemming voor orgaandonatie niet is afgerond.
De Wet op de orgaandonatie zal later ook de artikelen 71, 72, 73, 75 en 76 Wlb wijzigen.
De wijzigingen komen er op neer dat het verboden wordt om een lijk te balsemen of aan enige andere conserverende bewerking te onderwerpen, behalve wanneer die bewerking is gericht op gebruik van delen van het lijk ingevolge de Wet op de orgaandonatie.
In het geval van een niet-natuurlijke dood blijft toestemming van de officier van justitie vereist.

De nieuwe wet brengt geen wijziging in de huidige praktijk van het conserveren van lijken. Ook onder de Wlb is de conservering niet gericht op conservering van het hele lijk, maar op het tijdelijk voor orgaandonatie geschikt houden van delen daarvan.
Ook medisch onderzoek en andere voorbereidende handelingen als het afnemen van bloed lijken redelijkerwijs toegestaan. Als voorwaarde mag worden gesteld dat zij nodig zijn voor een eventuele orgaanextirpatie. En, indien zij nodig zijn nog voordat de patiënt is overleden, dat zij de patiënt geen nadeel in zijn medische verzorging mogen berokkenen. De Wlb voorziet niet in toestemming voor dergelijke voorbereidende handelingen, maar zij zijn ook niet uitdrukkelijk verboden, al kan men in het algemeen stellen dat zij strijden met het zelfbeschikkingsrecht van een patiënt of overledene.
Het is voor een geneeskundige zaak om, zodra de mogelijkheid van een eventuele orgaanextirpatie zich aandient, zo snel mogelijk toestemming daarvoor te verkrijgen. De toestemming voor de orgaandonatie impliceert ook toestemming voor de voorbereidende handelingen.
Indien de toestemming wordt geweigerd, kunnen de voorbereidende handelingen worden achterwege gelaten of gestaakt.


3.1.2. Bescherming van lijken

De wetgever heeft op verschillende plaatsen in het stelsel van de Nederlandse wetgeving direct dan wel indirect respect voor het menselijk lichaam getoond en getracht dit lichaam, ook na de dood, te beschermen.
Thanatopraxie kan worden beschouwd als een inbreuk op de onaantastbaarheid van het lichaam, omdat het lichaam wordt geopend en bloed wordt afgenomen.
In hoeverre is een dergelijke handeling toegestaan dan wel toelaatbaar?
De integriteit van het menselijk lichaam is gewaarborgd in de Grondwet.
Artikel 11, dat in 1988 in werking is getreden, luidt: "Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam". Door kamerleden werd - naar aanleiding van een regeling inzake orgaantransplantatie - gevraagd welke rol artikel 11 Grondwet nog speelt na iemands dood. De bewindslieden stelden dat het recht op onaantastbaarheid van het lichaam niet eindigt op het moment van iemands overlijden, maar in beginsel ook daarna blijft voortbestaan (NnE, blz. 15).
Voor een regeling met betrekking tot orgaantransplantatie betekent dit dat de staat of derden niet buiten een wettelijke regeling om over een lichaam of bepaalde organen van het lichaam kunnen beschikken. De vraag is of dit ook geldt of zou moeten gelden voor thanatopraxie.

De Grondwet, de Wlb, het Wetboek van Strafrecht of andere wetten kennen geen expliciete regeling tot bescherming van lijken. Impliciet biedt de Wlb lijken bescherming door - in hoofdstuk VI - regels te stellen voor conserverende bewerkingen, orgaantransplantatie en sectie. Deze en enkele in het Blb opgenomen bepalingen kunnen worden beschouwd als de in artikel 11 Grondwet bedoelde bij of krachtens de wet gestelde beperkingen.
Deze beperkingen hebben geen absoluut karakter, in de zin dat bepaalde aantastingen van het lijk nooit mogen. De wetgever heeft vooral procedureregels gesteld. De huidige Wlb kent geen bepaling meer ten aanzien van lijkopening.
Tot 1991 regelde de wet dat lijkopening slechts mocht worden verricht door of onder toezicht van een geneeskundige.

De NUVU heeft in 1990/1991 een aantal vragen voorgelegd aan de minister van Binnenlandse Zaken over het verrichten van cosmetische en restauratieve handelingen aan lijken, waarbij de onaantastbaarheid van het lichaam in het geding is.
Het ging om handelingen als het sluiten van de mond met naald en draad en andere hechtingen, het in verband met gasvorming aanprikken van organen met een holle naald en het verwijderen van een pace-maker.
Bij brief van 22 april 1991 liet de minister van Binnenlandse Zaken de NUVU weten met betrekking tot de genoemde handelingen twee aspecten van belang te vinden, namelijk het verrichten van de handeling al dan niet door of onder toezicht van een geneeskundige en de toestemming van betrokkene of diens nabestaanden.
Omdat de (nieuwe) Wlb of andere regelgeving niets ten aanzien van dergelijke handelingen regelt, stelde de minister dat het niet is vereist dat deze handelingen door of onder toezicht van een geneeskundige dienen te worden verricht. Wel maande de minister een passende terughoudendheid in acht te nemen.
Voor wat betreft de toestemming van de overledene of diens nabestaanden, wees de minister op artikel 11 Grondwet. Uit de schriftelijke stukken behorende bij de parlementaire behandeling blijkt dat artikel 11 wordt opgevat als het recht op afweer van inbreuken van buitenaf op het lichaam
en dat dit recht ook blijft voortbestaan nadat iemand is overleden. Dit betekent dat voor de bedoelde handelingen in ieder geval toestemming van de overlenene, en zo die toestemming er niet is, van de nabestaanden vereist is.

Dezerzijds kan daar nog aan worden toegevoegd dat een belangrijk uitgangspunt van de wetgever met betrekking tot lijkbezorging is geweest, dat de lijkbezorging, in al zijn facetten, geschiedt overeenkomstig de wens of de vermoedelijke wens van de overledene, tenzij dat redelijkerwijs niet gevergd kan worden (artikel 18 Wlb).
Het systeem van de wet is voorts, dat als een handeling kan of dient te geschieden, ten aanzien waarvan de wens van de overledene niet bekend is, nabestaanden toestemming kunnen verlenen of kunnen weigeren (vergelijk artikel 67, derde lid, en 72, tweede lid, Wlb).
Uit de parlementaire geschiedenis is bekend dat nabestaanden geacht worden in de geest van de vermoedelijke wens van de overledene te handelen.

Tot slot nog een overweging vanuit de vermogensrechtelijke invalshoek.
Wie een lijk onder zijn hoede heeft, heeft niet de eigendom van dat lijk, maar wel zeggenschap. Die zeggenschap geldt primair zijn bestemming (begraving, verbranding, ontleding) en eventuele daaraan voorafgaande handelingen (sectie, orgaandonatie), maar ook een aangelegenheid als conservering.
De zeggenschap is beperkt doordat die bestemming en handelingen in overeenstemming moeten zijn met de wens of de vermoedelijke wens van de overledene.


3.2. Regelgeving in het buitenland

In de ons omringende West-Europese landen is thanatopraxie mogelijk.
Volgens een recente opgave van de European Council of Thanatopractical Associations dient thanatopraxie in België, Frankrijk, Duitsland, Ierland en Engeland te worden verricht door een daartoe opgeleide thanatopracteur of balsemer.
In Zwitserland en Italië is naast een thanatopracteur ook een arts bevoegd.
In de noordelijke landen, Denemarken, Noorwegen, Zweden en Finland, kunnen de handelingen worden verricht door een arts of een ziekenhuis-assistent.
In Oostenrijk is balseming door een arts toegestaan.
In Spanje is ook alleen een arts tot balsemen bevoegd, maar mag een thanatopracteur onder toezicht van een arts optreden.
In Portugal mag uitsluitend een arts conserverende bewerkingen verrichten.

Nadere gegevens over de wet- en regelgeving in de betreffende landen, voor wat betreft de toegestane conserverende behandelingen en technieken en de (uitzonderings)situaties waarin deze (niet) mogelijk zijn, staan de commissie niet ten dienste. In de weinige artikelen over dit onderwerp in verschillende internationale tijdschriften komt het beeld naar voren dat de meeste landen geen gedetailleerde regelgeving op dit punt hebben.
Mogelijk hangt dat samen met de omstandigheid dat het instrument van wetgeving eerder wordt ingezet wanneer een bepaalde handeling wordt verboden of gereguleerd, zoals in Nederland, dan om een bestaande vrijheid of gebruikelijke praktijk te bevestigen.
Slechts in een enkel land bestaat een door de overheid erkende opleiding tot thanatopracteur en regelgeving dienaangaande.


4. Ethische aspecten

4.1. Algemene opmerkingen

Volgens de Wet op de lijkbezorging is thanatopraxie in Nederland - behoudens enkele uitzonderingen - verboden.
Recentelijk is door vertegenwoordigers van het uitvaartwezen de discussie over de wenselijkheid van thanatopraxie ook in ons land bij wet toe te staan (wederom) in gang gezet. Het doel van dit hoofdstuk is een verkenning van de ethische aspecten van thanatopraxie.
Begonnen wordt met enkele opmerkingen over het verschil tussen een ethische en een juridische benadering en tussen een ethische en een empirisch-wetenschappelijke benadering. Na een schets van de belangrijkste morele beginselen die in het geding zijn, worden enkele argumenten pro en contra thanatopraxie genoemd en kort besproken.
Tot slot wordt de balans opgemaakt en een voorlopige conclusie getrokken.

In deze notitie wordt de term thanatopraxie in enge zin opgevat. Bedoeld wordt het inbrengen van een conserverende vloeistof in de bloedbaan onder het tegelijkertijd verwijderen van het bloed bij een overledene met als doel het tijdelijk conserveren van het lichaam. De term thanatopraxie kan ook ruimer worden opgevat: zie bijvoorbeeld het rapport `Thanatopraxie: Restauratie & Tijdelijke Conservering`.
Het verdient aanbeveling allereerst terminologische duidelijkheid te scheppen. Wat valt allemaal onder thanatopraxie? `Tijdelijke conservering` is wellicht een betere term voor de hier bedoelde enge opvatting van thanatopraxie.

Er bestaat een zekere overlap tussen juridische rechten en plichten enerzijds en morele rechten en plichten anderzijds. Toch is het van belang het verschil tussen de juridische en ethische invalshoek niet uit het oog te verliezen.
Wat juridisch geoorloofd is, behoeft vanuit ethisch perspectief nog niet aanvaardbaar te zijn.
Wat vanuit ethisch perspectief juist is, is lang niet altijd middels juridische regelgeving gesanctioneerd.
In ieder geval dient de discussie over wat moreel aanvaardbaar is niet te worden vernauwd tot wat wettelijk is toegestaan.
In de ethiek gaat het (onder meer) om de in de samenleving levende vooronderstellingen over hoe de mens met het levende of dode lichaam omgaat of dient om te gaan, los van het feit of deze vooronderstellingen al dan niet in een bepaalde wet een neerslag hebben gevonden. De ethiek is geïnteresseerd in vragen als:
Waarom gaan we respectvol met de doden om?
Wat betekent het dat we de doden cremeren of begraven en niet zomaar ergens laten liggen?
Waarom is het niet vanzelfsprekend dat we een inbreuk doen op de heelheid van een stoffelijk overschot?

Een tweede onderscheid dat van belang is, is het verschil tussen de empirische dimensie enerzijds en de morele/normatieve dimensie anderzijds.
Met de empirische dimensie worden vragen of problemen aangeduid die door empirisch onderzoek oplosbaar zijn. Empirisch onderzoek is onderzoek naar feiten. De vraag of thanatopraxie de ontbinding van het lijk vertraagt en bijdraagt aan bodemverontreiniging is door empirisch onderzoek te beantwoorden.
Morele problemen daarentegen zijn niet (alleen) door empirisch onderzoek op te lossen. De ethische vraag of het goed is de mogelijkheid van thanatopraxie in Nederland in te voeren, is niet (volledig) te beantwoorden met behulp van empirisch onderzoek. Deze vraag is alleen maar op te lossen door gezamenlijk overleg en discussie over normen en waarden die betrekking hebben op hoe wij met onze doden wensen om te gaan.
Bijvoorbeeld, indien thanatopraxie wordt toegestaan, heeft dit mogelijkerwijze invloed op onze begraafcultuur in die zin dat de periode tussen overlijden en begraven/cremeren langer wordt.
Zou dit een gewenste ontwikkeling kunnen zijn?
Is het goed dat we onze doden niet op relatief korte termijn begraven, zoals bij Joden gebruikelijk is, maar hen langer in ons midden houden?


4.2. Wat is in het geding?

Hierboven is al kort aangegeven waar het eigenlijk om gaat: is het goed dat in Nederland de mogelijkheid wordt geschapen om thanatopraxie toe te passen?
Thanatopraxie is een invasieve handeling bij een overledene. In het geding zijn normen en waarden als de waardigheid van de mens, piëteit voor de overledene, de integriteit van het lichaam, eerbied voor het menselijk lichaam en het zelfbeschikkingsrecht van de overledene.
Een vergelijking met postmortale orgaandonatie en obductie dringt zich op.
Alle invasieve handelingen, ook bij stoffelijke overschotten, behoeven een rechtvaardiging. Deze rechtvaardiging kan niet alleen maar zijn gelegen in de autonomie van betrokkene ("Ik wil het graag"). Niet alleen dát iemand iets wil, maar ook wát hij wil, is in ethisch opzicht van belang.
Dit laat onverlet dat respect voor de autonomie van de overledene altijd een voorwaarde is voor schendingen van de integriteit van diens stoffelijk overschot. Alleen bij bijzondere belangen kan daaraan worden voorbijgegaan.
Het is niet de bedoeling van deze notitie verder (uitgebreid) in te gaan op genoemde normen en waarden. Slechts op één probleem wordt nog gewezen, namelijk dat het accepteren van een bepaalde norm niet vanzelf leidt tot een bepaalde handelwijze.
De integriteit van het menselijk lichaam en de eerbied voor het dode lichaam bijvoorbeeld worden meestal ingebracht als een argument tégen orgaandonatie, tégen het ter beschikking stellen van het lichaam voor de wetenschap etc.
Deze normen kunnen tevens worden aangewend als een pleidooi tégen thanatopraxie. Echter, de norm eerbied voor het menselijk lichaam kan evenzeer worden beschouwd als een argument vóór thanatopraxie. Men kan immers argumenteren dat thanatopraxie juist getuigt van eerbied voor het menselijk lichaam.
Dit alles betekent dat normen altijd in een bepaalde context uitgelegd moeten worden en daarin pas hun betekenis krijgen.
Op een ander principe, te weten zelfbeschikking of autonomie, zal verderop wat verder worden ingegaan, omdat hieraan (in verband met thanatopraxie) weinig aandacht wordt geschonken.
Vanuit juridisch perspectief, zoals in hoofdstuk 3 besproken, komt het aan de mens zelf toe om over zijn lichaam te beschikken.
Ook het beschikkingsrecht over het lichaam ná overlijden berust bij betrokkene zelf.
Dit uitgangspunt leidt tot vragen als:
Mag thanatopraxie worden toegepast zonder de wil van de overledene in deze te kennen?
Mag de beslissing hierover volledig aan de nabestaanden worden overgelaten?
Hoe geeft de overledene eventueel toestemming?
Kan iemand tijdens zijn leven bezwaar aantekenen?
Ook hier dringt zich de vergelijking op met het geven van toestemming voor orgaandonatie en obductie.

In de volgende paragrafen, 4.3 en 4.4, worden enkele veel gehoorde argumenten pro en contra thanatopraxie op een rijtje gezet en vervolgens kort van commentaar voorzien. Het is niet de bedoeling een uitputtend overzicht van alle argumenten te geven, noch om alle relevante overwegingen te bespreken.


4.3. Argumenten pro thanatopraxie

Veel gebruikte argumenten vóór thanatopraxie zijn de volgende:

• In historisch opzicht bestaat al een lange traditie van conserveren van het stoffelijk overschot.
  Dat echter in de loop der tijden het conserveren van stoffelijke overschotten feitelijk vaak is gepraktiseerd, betekent niet zonder meer dat deze praktijk ook in de moderne situatie moreel wenselijk is en daarom wettelijk toegestaan zou moeten worden.
  
• Thanatopraxie wordt in tal van van landen reeds toegepast.
  Dit is een belangrijk gegeven, maar eveneens geen doorslaggevend argument om thanatopraxie ook in Nederland mogelijk te maken.
  
• Indien thanatopraxie wordt toegepast, is geen koeling nodig.
  Dit argument valt of staat met het antwoord op de vraag of de gebruikelijke koeling in technisch opzicht al of niet problematisch is en of thanatopraxie werkelijk voordelen heeft boven de gebruikelijke koelingstechnieken.
  Deze vragen kunnen door empirisch onderzoek worden opgelost.
  
• Thanatopraxie voorkomt ongewenste verkleuringen; de dode ziet er `natuurlijk` uit.
  Dit argument van `natuurlijkheid` is problematisch.
  Immers wat is er natuurlijk aan, dat een overledene eruit ziet alsof hij of zij nog leeft? Is het niet veel `natuurlijker` om geen kunstgrepen toe te passen en om het dode lichaam gewoon te tonen zoals het is in zijn `natuurlijke` staat?
  
• Andere formuleringen zijn, dat de dode er door thanatopraxie `mooi` of `toonbaar` uit komt te zien.
  Dit is een zwaarwegend argument, vooral omdat het in relatie moet worden gezien met het volgende punt.
  
• De nabestaanden kunnen op een `waardige` wijze afscheid nemen van de overledene. Tot een `waardig` afscheid behoort het in alle rust kunnen verwijlen bij de overledene. Dit betekent dat de nabestaanden niet zodanig moeten schrikken van het uiterlijk van de overledene waardoor zij deze als het ware ontvluchten.
  De gedachte achter dit argument is dat het goed is voor het rouwverwerkingsproces dat de nabestaanden de overledene zoveel mogelijk in hun midden hebben.
  
• Het thuis opbaren wordt gemakkelijker, mede omdat de overledene zonder koeling kan worden opgebaard.
  Ervan uitgaande dat contact met de overledenen een goede zaak is, is ook dit een zwaarwegend argument.
  
• Door thanatopraxie is het mogelijk een overledene langer toonbaar op te baren dan nu mogelijk is. Op termijn zou eventueel gedacht kunnen worden aan een verlenging van de wettelijke termijn, waarbinnen een overledene begraven of gecremeerd moet zijn.
  Dit argument valt of staat met het antwoord op de vraag of een verlenging van de begraaftermijn wenselijk is.

Concluderend zijn de belangrijkste argumenten pro thanatopraxie de volgende.
Indien de overledene er beter `toonbaar` uitziet (omdat bijvoorbeeld storende lijkvlekken verdwijnen) en ook langer `toonbaar` blijft, omdat hinder van geur en vocht wordt weggenomen, zullen de nabestaanden op een waardigere wijze (thuis) afscheid kunnen nemen, wat het rouwverwerkingsproces ten goede komt.


4.4. Argumenten contra thanatopraxie

Ondanks genoemde argumenten pro thanatopraxie is deze praktijk in ons land wettelijk niet toegestaan.
Enkele veel genoemde tegenargumenten zijn de volgende:

• Thanatopraxie is een kunstmatige ingreep en `onnatuurlijk`. Het is niet nodig dat de dode zijn of haar eigen gelaatskleur houdt. Een dode hoeft er niet als een levende uit te zien.
  Ook hier blijkt het problematische karakter van het beroep op een `natuurlijk` uiterlijk.
  
• Thanatopraxie heeft mogelijk negatieve effecten op de lijkontbinding en bodemverontreiniging.
  Dit was destijds een van de belangrijkste motieven van de wetgever om thanatopraxie te verbieden. Dit probleem dient door (verder) empirisch onderzoek te worden opgelost.
  
• Thanatopraxie zal nabestaanden naar verwachting niet meer dan 500 gulden kosten.
  Dat thanatopraxie geld kost is op zich geen steekhoudend tegenargument. Belangrijker in dit verband is dat de nabestaanden moeten kunnen kiezen of zij dit bedrag willen uitgeven of niet. Deze keuze veronderstelt goede informatie over de mogelijkheden. Een ander probleem dat hiermee samenhangt is, dat idealiter dit geldbedrag geen belemmering mag zijn voor die nabestaanden die kiezen voor thanatopraxie.
  
• Gevaar van commercialisering.
  Omdat de nabestaanden niet altijd goed in staat zijn om de (on)zin en/of noodzaak van thanatopraxie te overzien, is een `vrije markt` enigszins problematisch. Het gevaar van commercialisering is een reëel gevaar, maar geen doorslaggevend argument tegen thanatopraxie.
  Indien thanatopraxie in zich als een goed wordt beschouwd, moeten de eventuele gevaren van het vrije markt-denken op de koop toe worden genomen.
  
• De periode waarin men afscheid kan nemen van de overledene hoeft niet verlengd te worden. Een korte periode van enkele dagen volstaat.
  Dit argument is alleen maar van belang, indien door thanatopraxie een verlenging van de periode tussen overlijden en begraven/cremeren wordt nagestreefd.
  
• Thanatopraxie bevordert de tendens dat de westerse mens het (levende en dode) lichaam manipuleert. Men hoort nog wel eens uitspraken als `gehannes met een lijk`.
  Alhoewel thanatopraxie een invasieve handeling is en als zodanig een manipulatie van het lichaam, kan thanatopraxie op die grond niet zonder meer worden afgewezen.
  Onderzocht moet worden of deze manipulatieve handeling in redelijke verhouding staat tot een nastrevenswaardig doel.
  
• Door thanatopraxie wordt bevorderd dat de dood nog meer wordt ontkend in plaats van geaccepteerd.
  Dit argument is slechts valide, indien thanatopraxie alleen maar als doel zou hebben het mooi maken van de overledene en hem of haar er zo levend/echt mogelijk uit te laten zien.
  `Perfecte` opbaringen die de overledene eruit doen zien alsof hij of zij nog leeft, kunnen inderdaad het taboe op de dood versterken. Indien thanatopraxie er echter toe kan bijdragen dat de overledene langer temidden van de nabestaanden kan worden opgebaard, zal deze praktijk het taboe rondom de dood veeleer helpen te doorbreken.

4.5. Afweging en voorlopige conclusie

Genoemde argumenten pro en contra overziende, kan (voorlopig) het volgende worden geconcludeerd.

1.
Thanatopraxie mag geen doel op zich worden. Het moet een middel tot een hoger doel zijn.
Dit hogere doel kan niet zijn de overledene alleen maar `mooi` te maken. Hiermee is niet gezegd dat het esthetische element geen rol mag spelen. Waar het vooral om gaat is te voorkomen dat het mooi maken van een overledene ontaardt in een poging deze er zo echt of levend mogelijk uit te laten zien, waardoor de dood mogelijkerwijze ontkend in plaats van geaccepteerd wordt. Ook het toonbaar en herkenbaar maken van een overledene kan alleen maar middel zijn tot een verder weg gelegen doel.
Het uiteindelijke doel van thanatopraxie kan alleen maar zijn het scheppen van mogelijkheden om het rouwproces voor de nabestaanden te verbeteren. Er moet uitdrukkelijk voor worden gewaakt de dood niet nog meer te ontkennen, maar juist onder ogen te zien en te accepteren als een onvermijdelijk fenomeen.

2.
Indien door empirisch onderzoek kan worden vastgesteld, dat thanatopraxie bijdraagt aan het waardiger afscheid nemen en daardoor mogelijkheden schept het rouwproces van de nabestaanden te verbeteren (te intensiveren), ondermeer omdat het - desgewenst thuis - opbaren wordt bevorderd, zou thanatopraxie wettelijk mogelijk moeten zijn.
Dit zou betekenen dat op termijn de Wlb gewijzigd zou moeten worden.

3.
Thanatopraxie is te beschouwen als een vorm van lijkopening, en als zodanig als een schending van de integriteit van het lichaam. Dit betekent dat in principe het beschikkingsrecht van de overledene in het geding is.
Het is echter nog niet duidelijk in welke mate het zelfbeschikkingsrecht van de overledene bij thanatopraxie een rol moet spelen. In dit verband is een vergelijking met de procedure rondom obducties en orgaandonaties zinvol.
Een postmortale orgaandonatie is niet in het belang van de overledene, maar in het belang van de ontvanger. Orgaandonatie dient eerst en vooral gezien te worden als een gift. Vanuit moreel perspectief ligt aan deze gift idealiter de toestemming van betrokkene ten grondslag.
Ook een obductie wordt niet uitgevoerd in het belang van de patiënt, maar in het belang van de wetenschap. Het (vooraf) toestemming vragen is wellicht ook in dit geval wenselijk, maar praktisch gezien lang niet altijd mogelijk.
Ook thanatopraxie wordt niet uitgevoerd in het belang van de overledene maar in het belang van de nabestaanden.
Men mag aannemen dat thanatopraxie het rouwproces van de nabestaanden ten goede komt.
In vergelijking met een orgaanexplantatie en een obductie is thanatopraxie een relatief eenvoudige ingreep. De schending van de integriteit van het lichaam is minimaal.

Op basis van deze overwegingen kan men concluderen, dat toestemming van de overledene voor thanatopraxie wellicht zou kunnen worden nagestreefd, maar dat toestemming van betrokkene geen noodzakelijke voorwaarde is voor het mogen toepassen van thanatopraxie.
De nabestaanden zullen de beslissing moeten nemen.
Wat te doen, wanneer de betrokkene zelf ooit te kennen heeft gegeven dat thanatopraxie niet moet worden toegepast en de nabestaanden vinden dit wel aangewezen (of het omgekeerde geval), wordt hier verder buiten beschouwing gelaten.

4.
Thanatopraxie mag geen standaard-behandeling zijn.
Thanatopraxie mag alleen worden toegepast in overleg met de nabestaanden. Deze zullen uiteindelijk ook moeten betalen. Om een weloverwogen keuze te maken is het nodig dat de nabestaanden duidelijk worden geïnformeerd over de mogelijkheden van thanatopraxie, al is het alleen maar omdat zij niet kunnen inschatten wanneer thanatopraxie echt nodig is.
Het mag uiteraard niet zo zijn dat de nabestaanden de indruk krijgen dat thanatopraxie noodzakelijk is om een (ongewenste) snelle lijkontbinding te voorkomen.

5.
Indien thanatopraxie in principe wettelijk mogelijk zal zijn, zal nog aan een groot aantal aanvullende voorwaarden moeten worden voldaan.
Hiertoe behoort het opstellen door de beroepsgroep van uitvaartverzorgers van duidelijke richtlijnen voor thanatopraxie en het ontwikkelen van kwaliteitsnormen.


5. Aanbevelingen

De commissie is van mening dat het invoeren van thanatopraxie in Nederland bevorderd zou kunnen worden.
In de discussie die hierover met maatschappelijke groeperingen en de overheid gevoerd zou moeten worden, zou aandacht moeten worden besteed aan de behoefte tot invoering als zodanig en aan de eventuele ethische, medisch-hygiënische en juridische randvoorwaarden terzake.
Voor wat betreft de principiële aspecten zou men kunnen denken aan:

1. de integriteit van het lichaam;
2. de autonomie van betrokkene;
3. het belang van de nabestaanden/rouwverwerking;
4. het belang van ons allen/rouwverwerking.


De commissie beschikt niet over nadere gegevens over de samenstelling van de bij thanatopraxie te gebruiken conserverende middelen. De buitenlandse producenten van deze middelen beschouwen deze gegevens als produktiegeheim.
Daarnaast ontbreken nadere gegevens over de gevolgen van thanatopraxie voor de lijkontbinding. Dergelijke gegevens zullen wenselijk zijn om te kunnen beoordelen of beheerders van begraafplaatsen en crematoria hiervan problemen zouden kunnen ondervinden.
Terzijde kan worden opgemerkt dat heden ten dage ook al ervaring bestaat met het begraven en cremeren van uit het buitenland ingevoerde geconserveerde lijken en van de resten van voor ontleding bestemde lijken.
Deze ervaringen zouden kunnen worden geïnventariseerd. Wellicht is nader onderzoek geboden.

Indien de overheid instemt met het op korte of langere termijn invoeren van thanatopraxie, dient de regelgeving te worden aangepast, dan wel een gedoogbeleid te worden ontwikkeld.
De beste mogelijkheid - in wetstechnische zin - zou zijn om de Wlb zo te wijzigen, dat artikel 71 verdwijnt uit de wet en in een algemene maatregel van bestuur, bij voorbeeld het Besluit op de lijkbezorging (Blb), wordt opgenomen. De Wlb moet dan in een nieuwe artikel 71 alleen regelen dat het onderwerp in een amvb wordt geregeld.
In een ministeriële regeling zouden dan eventueel meer gedetailleerde voorschriften en technische aspecten opgenomen kunnen worden. Vergelijk bijvoorbeeld de eisen voor lijkkisten:
artikel 32 Wlb regelt dat de wijze van begraven wordt geregeld in een amvb; de artikelen 3 en 4 van het Blb stellen eisen aan kisten; uitzonderingen zijn mogelijk in een ministeriële regeling (artikel 4, tweede lid, onderdeel b, en het Lijkomhulselbesluit).
Op deze wijze is het mogelijk snel en doelmatig op ontwikkelingen in technische mogelijkheden, mits maatschappelijk gewenst, in te spelen.
Wetswijziging kost echter veel tijd. Praktisch zou - daarop vooruitlopend - een gedoogbeleid kunnen worden afgesproken, waarbij de officieren van justitie niet optreden tegen een overtreding van het bepaalde in artikel 71 Wlb. Het conserverend behandelen van een lijk in strijd met hetgeen is bepaald in artikel 71 is strafbaar gesteld in artikel 80 Wlb.
Wellicht zijn ook andere oplossingen denkbaar, zoals varianten op het bovenstaande, of een `algemene ontheffing` van het verbod in artikel 71 Wlb.

Thanatopraxie is geen medische handeling. Het lijkt de commissie niet zinvol wettelijk te regelen dat thanatopraxie alleen mag worden verricht door of onder toezicht van een arts. Het bepaalde in artikel 69, tweede lid, Wlb zou voor thanatopraxie, evenals overigens voor balseming, buiten toepassing mogen blijven.

Indien thanatopraxie op enige wijze door de overheid wordt toegestaan, lijkt het zinvol dat een kwaliteitssysteem wordt opgezet.
Een dergelijk systeem zou kunnen worden ontwikkeld door een goed opgeleide beroepsgroep van thanatopracteurs.
Het systeem kan bestaan uit een kwaliteitshandboek met verschillende hoofdstukken. Het handboek moet zeker kwaliteitsdoelstellingen en het kwaliteitsbeleid definiëren. Daarbij kunnen tevens aspecten van ARBO en milieuzorg beschreven worden.
Het systeem behoort in aparte hoofdstukken de te gebruiken methoden en technieken te beschrijven, alsmede de procedures en werkvoorschriften.
Ook aan personeel en organisatie zou een hoofdstuk kunnen worden gewijd. Daarin zou o.a. aan de orde kunnen komen de eindverantwoordelijkheid, de bereikbaarheid van medewerkers en de opleiding en kwalificatie van het personeel.
Een ander hoofdstuk betreft de voorzieningen. De inrichting en constructie van de plaats waar de werkzaamheden verricht worden en de aanwezige faciliteiten komen dan aan bod.
Andere hoofdstukken kunnen gaan over onderwerpen als toegeleverde goederen en diensten, het beheer en gebruik van onderzoeksmiddelen, administratie, rapportage, het bewaren van gegevens en het beheer van documentatie.
Voorts zou men kunnen denken aan een klachtenregeling. Het opstellen en beoordelen van een kwaliteitssysteem zou kunnen worden begeleid door externe deskundigen, mogelijk ook in goede samenwerking met overheidsinstanties zoals het Staatstoezicht op de Volksgezondheid.

26 september 1996,

mr. W.G.H.M. van der Putten,
dr. W.J.M. Dekkers,
dr. E.C.M. Ooms.


BIJLAGEN 1

Gebruikte literatuur
Wet op de lijkbezorging (Stb. 1991, 133).
F.H.J. Mutter, `Thanatopraxie: restauratie & tijdelijke conservering`, rapport met bijlagen, Den Haag, augustus 1994.
W.G.H.M. van der Putten, `Handboek Wet op de lijkbezorging`, uitg. Koninklijke Vermande, Lelystad, 1993.


Gebruikte afkortingen

amvb algemene maatregel van bestuur
Blb Besluit op de lijkbezorging
Hand. I Handelingen van de Eerste Kamer
Hand. II Handelingen van de Tweede Kamer
MvA II Memorie van antwoord aan de Tweede Kamer
NnE Nota naar aanleiding van het eindverslag
NMvA II Nadere memorie van antwoord aan de Tweede Kamer
NUVU Nederlandse Vereniging van erkende Uitvaartondernemingen
Stb. Staatsblad (met jaartal en nummer)
VTU Vereniging Toeleveranciers voor de Uitvaartbranche
VWS Volksgezondheid, Welzijn en Sport (ministerie)
Wlb Wet op de lijkbezorging
WVC Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (ministerie; thans VWS)

Beschrijving van de behandeling
Notitie van B. de Leng (CMO)